Asthme — inhalateurs, technique et traitement de fond
Bronchodilatateurs de secours (SABA), corticoïdes inhalés, associations CSI+LABA, technique d'inhalation et plan d'action personnalisé — repères éducatifs complets.
Comprendre l'asthme
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, caractérisée par :
- Une inflammation bronchique persistante, même entre les crises
- Une hyperréactivité bronchique : les bronches réagissent de façon exagérée à des stimuli inoffensifs pour les non-asthmatiques
- Une obstruction bronchique variable et réversible spontanément ou sous traitement
Il touche environ 4 millions de personnes en France, dont 1 million d'enfants. C'est la maladie chronique la plus fréquente de l'enfant.
Physiopathologie simplifiée
Un contact avec un allergène ou un irritant provoque un bronchospasme (contraction des muscles lisses bronchiques) associé à une hypersécrétion de mucus et un œdème de la paroi. Ces trois mécanismes réduisent le calibre des bronches et provoquent les symptômes : sifflement, dyspnée, toux, oppression thoracique.
Facteurs déclenchants à identifier
Identifier et réduire les facteurs déclenchants est aussi important que le traitement médicamenteux :
Allergènes (asthme allergique = 60 % des asthmatiques adultes)
- Acariens : literie, moquettes, peluches → housses anti-acariens, lavage à 60 °C
- Animaux domestiques : squames de chat, chien → éviction idéale (mais difficile)
- Pollens : saison pollinique → antihistaminiques, rester à l'intérieur lors des pics
- Moisissures : humidité → ventilation, déhumidificateur
Irritants non allergiques
- Tabagisme actif et passif : irritation directe, réduit l'efficacité des CSI
- Pollution atmosphérique : particules fines, ozone
- Parfums et produits chimiques : peintures, solvants, sprays
- Air froid et sec
- Exercice physique : asthme d'effort (traitement préventif possible)
Autres facteurs
- Infections respiratoires virales (rhinovirus ++) : principales causes d'exacerbations chez l'enfant
- AINS et aspirine : contre-indiqués en cas d'asthme à l'aspirine (triade de Widal)
- Bêtabloquants : bronchospasme possible (contre-indiqués dans l'asthme sauf sélectifs à très faible dose sous surveillance)
- Stress émotionnel
- RGO (reflux gastro-œsophagien) : aggrave l'asthme chez certains patients
Les 4 niveaux de sévérité de l'asthme
Le classement de l'asthme selon les recommandations GINA (Global Initiative for Asthma) oriente le traitement :
- Asthme intermittent : symptômes < 2 fois/semaine, réveil nocturne ≤ 2 fois/mois
- Asthme persistant léger : symptômes > 2 fois/semaine, réveils ≤ 4/mois
- Asthme persistant modéré : symptômes quotidiens, réveils > 1/semaine
- Asthme persistant sévère : symptômes continus, activité limitée, réveils fréquents
Les médicaments de l'asthme : deux catégories
A. Médicaments de secours (crise)
Salbutamol (Ventoline® et génériques) — SABA
Le salbutamol est un agoniste bêta-2 à courte durée d'action (SABA : Short-Acting Beta-2 Agonist). C'est le médicament de crise de référence.
- Délai d'action : 3–5 minutes
- Durée d'action : 4–6 heures
- Usage : à la demande lors des symptômes, pas en continu
Signal d'alerte : Utilisation du salbutamol plus de 2 fois par semaine (hors asthme d'effort) = asthme insuffisamment contrôlé → renforcer le traitement de fond.
Technique d'inhalation avec le spray (pMDI) :
- Agiter l'inhalateur
- Expirer lentement, loin de l'embout
- Placer l'embout entre les lèvres (bien fermées)
- Inspirer lentement et profondément tout en appuyant
- Retenir le souffle 10 secondes
- Expirer lentement
Une chambre d'inhalation (espaceur) améliore significativement l'efficacité et réduit le dépôt oropharyngé. Recommandée chez tous les enfants < 8 ans et chez les adultes ayant des difficultés de coordination.
B. Médicaments de fond (traitement de base)
Corticoïdes inhalés (CSI) — pilier du traitement de fond
Les corticoïdes inhalés sont le traitement de fond le plus efficace dans l'asthme persistant. Ils réduisent l'inflammation bronchique chronique.
Molécules : béclométasone (Qvar, Becotide), budésonide (Pulmicort), fluticasone (Flixotide), ciclésonide (Alvesco), mométasone (Asmanex)
Points clés :
- L'effet est progressif : 2–4 semaines pour l'effet anti-inflammatoire complet
- A prendre quotidiennement, même sans symptômes (traitement de fond ≠ traitement de crise)
- Rincer la bouche après chaque inhalation (prévention de la candidose oropharyngée et de la dysphonie)
Craintes injustifiées sur les corticoïdes inhalés :
- La dose systémique absorbée est infime comparée aux corticoïdes oraux
- Aux doses habituelles, pas d'effet significatif sur la croissance chez l'enfant selon les études à long terme
- Le rapport bénéfice/risque est très favorable par rapport au risque des crises non traitées
Associations CSI + LABA (β2-agoniste à longue durée d'action)
En cas d'asthme insuffisamment contrôlé par les CSI seuls, on ajoute un LABA (Long-Acting Beta-2 Agonist) :
| Association fixe | Molécules | Marque |
|---|---|---|
| Budésonide + formotérol | CSI + LABA | Symbicort, Fostair |
| Fluticasone + salmétérol | CSI + LABA | Seretide |
| Béclométasone + formotérol | CSI + LABA | Foster |
| Fluticasone + vilantérol | CSI + LABA | Relvar Ellipta |
Règle absolue : les LABA ne s'utilisent jamais seuls dans l'asthme (risque d'aggravation démontré en monothérapie). Ils sont toujours associés à un CSI.
Stratégie MART (Maintenance and Reliever Therapy)
Avec les associations budésonide/formotérol, il est possible d'utiliser le même inhalateur pour le traitement de fond ET pour les crises (technique MART). Le formotérol ayant un délai d'action rapide (~1 min), il peut servir de bronchodilatateur de secours.
Avantages : simplification du traitement, réduction des exacerbations graves, meilleure couverture anti-inflammatoire pendant les crises.
Autres médicaments de fond
Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (LTRA) :
- Montélukast (Singulair®) : comprimé oral, actif sur l'inflammation à leucotriènes. Utile dans l'asthme allergique, l'asthme d'effort, chez l'enfant. Alerte ANSM/FDA : troubles neuropsychiatriques possibles (anxiété, dépression, idées suicidaires) → réévaluer régulièrement.
Anti-IgE : omalizumab (Xolair®) Pour l'asthme allergique sévère non contrôlé sous CSI + LABA. Injection sous-cutanée toutes les 2–4 semaines. Très efficace dans les formes sévères allergiques.
Biologiques anti-IL-5/IL-4/IL-13 : Mépolizumab, dupilumab : pour les asthmes éosinophiliques sévères réfractaires. Spécialités coûteuses, prescription spécialisée.
Paliers de traitement (GINA 2024)
Palier 1 : CSI à faible dose + formotérol à la demande (stratégie "as-needed" SABA-free)
Palier 2 : CSI faible dose quotidien + SABA à la demande
Palier 3 : CSI faible dose + LABA quotidien OU CSI dose modérée + SABA
Palier 4 : CSI dose modérée à forte + LABA + SABA OU MART
Palier 5 : CSI forte dose + LABA + bilan spécialisé + biothérapie
La technique d'inhalation : facteur clé d'efficacité
Une mauvaise technique d'inhalation est responsable de 50 à 80 % des asthmes mal contrôlés. Il existe plusieurs types d'inhalateurs :
Spray (pMDI — pressurized Metered Dose Inhaler)
Nécessite une coordination inspiration/pression. Avantage : petite taille, faible coût. Inconvénient : difficile pour les enfants et certains adultes → utiliser une chambre d'inhalation.
Inhalateur à poudre sèche (DPI — Dry Powder Inhaler)
Turbuhaler (Pulmicort, Symbicort), Diskus (Seretide, Flixotide), Ellipta (Relvar, Incruse)... Déclenché par l'inspiration, pas besoin de coordination. Nécessite un débit inspiratoire suffisant (> 30 L/min). Ne pas secouer ni expirer dans le dispositif.
Inhalateur à brume douce (SMI)
Spiriva Respimat : libération lente de brume, moins dépendant du débit inspiratoire.
À vérifier à chaque consultation :
- La technique du patient avec son inhalateur
- L'entretien et le nettoyage de la chambre d'inhalation
- La gestion des doses restantes (compteur de doses)
Plan d'action personnel : indispensable
Chaque patient asthmatique doit avoir un plan d'action écrit remis par son médecin ou pneumologue :
Zone verte (asthme contrôlé) : prendre le traitement de fond quotidien normalement.
Zone orange (aggravation) : augmenter la fréquence des bronchodilatateurs de secours, augmenter temporairement les CSI selon le plan.
Zone rouge (crise sévère) : appeler le 15 si salbutamol inefficace après 4 bouffées, difficulté à parler ou se déplacer, cyanose.
Signes d'une crise grave → appeler le 15
- Dyspnée empêchant de finir une phrase
- Fréquence respiratoire > 30/min
- Saturation en oxygène < 92 %
- Salbutamol inefficace après 10–20 bouffées
- Cyanose des lèvres ou des doigts
- Confusion, épuisement
À retenir
- Deux types de médicaments : secours (salbutamol, rapide, à la demande) et fond (CSI, quotidien, préventif).
- Les CSI doivent être pris tous les jours même sans symptômes.
- Rincer la bouche après chaque inhalation de CSI.
- Vérifier régulièrement sa technique d'inhalation avec son pharmacien ou médecin.
- Un besoin de salbutamol > 2 fois/semaine = asthme insuffisamment contrôlé → consulter.
- Avoir un plan d'action écrit et savoir quand appeler le 15.
Sources et références
- GINA (Global Initiative for Asthma) — Global Strategy for Asthma Management 2024
- HAS — Guide du parcours de soins : asthme de l'adulte
- ANSM — Fiches de bon usage : bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés
- Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) — Recommandations asthme 2021