Tramadol et codéine : deux opioïdes faibles, des profils différents

Le tramadol et la codéine sont deux antalgiques classés parmi les opioïdes faibles, utilisés pour les douleurs modérées à intenses ne répondant pas suffisamment au paracétamol ou aux AINS. Bien qu'appartenant à la même famille thérapeutique, leurs mécanismes, leurs risques et leurs indications diffèrent sur plusieurs points importants.

Mécanismes d'action

Codéine : la codéine est une prodrogue qui doit être convertie en morphine par le foie, via l'enzyme CYP2D6, pour exercer son effet antalgique. Environ 10 % de la codéine ingérée est transformée en morphine active. Elle possède également un effet antitussif.

Tramadol : le tramadol a un double mécanisme. D'une part, il agit sur les récepteurs opioïdes mu (comme la morphine, mais avec une affinité plus faible). D'autre part, il inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui contribue à son effet analgésique. Cette double action peut le rendre utile dans certaines douleurs neuropathiques.

Le rôle clé du CYP2D6

L'enzyme CYP2D6 joue un rôle central pour ces deux molécules, mais de manière différente :

Pour la codéine : les métaboliseurs lents du CYP2D6 (environ 7 à 10 % de la population caucasienne) ne convertissent pas efficacement la codéine en morphine, ce qui réduit ou annule son effet antalgique. À l'inverse, les métaboliseurs ultra-rapides convertissent la codéine en morphine très rapidement, ce qui peut entraîner une accumulation dangereuse de morphine.
Pour le tramadol : l'enzyme CYP2D6 transforme le tramadol en O-desméthyltramadol, son métabolite actif opioïde. Les métaboliseurs lents auront une fraction opioïde réduite mais conservent l'effet sérotoninergique/noradrénergique. Les métaboliseurs ultra-rapides peuvent accumuler davantage de métabolite actif.

Des médicaments inhibiteurs du CYP2D6 (fluoxétine, paroxétine, certains antipsychotiques) modifient le profil d'efficacité et de tolérance des deux molécules.

Contre-indications spécifiques à la codéine

La codéine est formellement contre-indiquée dans les situations suivantes :

Enfants de moins de 12 ans : risque d'accumulation de morphine chez les métaboliseurs ultra-rapides, avec des cas de dépression respiratoire fatale rapportés.
Allaitement : la morphine passe dans le lait maternel et peut provoquer une sédation voire une détresse respiratoire chez le nourrisson.
Patients de moins de 18 ans traités pour une amygdalectomie ou une adénoïdectomie : sur-risque documenté.

Le tramadol, bien qu'à utiliser avec prudence pendant la grossesse et l'allaitement, n'a pas ces restrictions pédiatriques absolues, mais reste à éviter chez l'enfant de moins de 12 ans.

Effets indésirables comparés

Les deux molécules partagent des effets indésirables opioïdes communs : constipation, nausées, somnolence, vertiges. Le tramadol présente en plus un risque de syndrome sérotoninergique, notamment en association avec d'autres médicaments sérotoninergiques (antidépresseurs ISRS, IRSN, triptans). Il abaisse également le seuil épileptogène.

Le risque de dépendance et de mésusage existe pour les deux molécules, avec une surveillance particulière pour le tramadol dont l'usage détourné a augmenté.

Conseils pratiques

Ces deux médicaments nécessitent une ordonnance. Ils ne doivent pas être utilisés longtemps sans réévaluation médicale. En cas d'inefficacité, de somnolence excessive ou de difficultés respiratoires, consultez rapidement.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.