Naloxone et naltrexone : deux antagonistes opioïdes aux usages très différents

La naloxone et la naltrexone sont deux antagonistes purs des récepteurs opioïdes. Elles bloquent les effets des opioïdes (morphine, héroïne, fentanyl, tramadol, codéine) sans produire d'effet agoniste. Malgré ce mécanisme commun, leurs utilisations cliniques sont très différentes.

Mécanisme d'action commun

Les deux se lient aux récepteurs opioïdes mu, kappa et delta, les bloquant de façon compétitive. Elles déplacent les opioïdes de ces récepteurs et préviennent leur fixation. Ce blocage antagonise tous les effets opioïdes : analgésie, sédation, euphorie, dépression respiratoire.

Naloxone : l'antidote d'urgence de courte durée d'action

Caractéristiques :

Demi-vie très courte : 30 à 80 minutes
Disponible en solution injectable (IV, IM, sous-cutanée) et en spray nasal (Narcan, disponible en pharmacie sans ordonnance en France depuis 2021)
Non actif par voie orale (métabolisme hépatique de premier passage quasi total)

Indications :

Traitement d'urgence de la dépression respiratoire par opioïdes : intoxication aiguë aux opioïdes (surdosage accidentel, tentative de suicide, overdose en contexte d'addiction)
Association avec la buprénorphine (Suboxone) pour prévenir le détournement par voie injective : la naloxone orale/sublinguale est peu active, mais devient antagoniste efficace si injectée

Précaution : en raison de sa courte durée d'action, un patient traité pour surdosage à un opioïde à longue durée d'action (comme la méthadone ou le fentanyl patch) peut rechuter dans une dépression respiratoire après l'élimination de la naloxone. Une surveillance prolongée est nécessaire.

Naltrexone : le traitement de fond de la dépendance

Caractéristiques :

Demi-vie longue : 4 à 10 heures, avec métabolite actif (6-bêta-naltrexol) de demi-vie encore plus longue
Actif par voie orale
Disponible en comprimés (Naltrexone, Antaxone, Vivitrol en injection mensuelle à l'étranger) et en injection sous-cutanée à libération prolongée dans certains pays

Indications :

Sevrage de l'alcool : en réduisant l'effet renforçant de l'alcool (via le blocage des endorphines libérées par l'alcool), elle réduit le craving et diminue les rechutes en association avec un accompagnement psychosocial
Maintien de l'abstinence dans la dépendance aux opioïdes : après sevrage complet des opioïdes, elle prévient l'effet euphorisant en cas de reprise. Elle nécessite une abstinence préalable (au moins 7 à 10 jours) pour éviter un syndrome de sevrage précipité.

Précaution : la naltrexone bloque l'analgésie des opioïdes. Les patients sous naltrexone ne peuvent pas bénéficier d'une analgésie opioïde. En cas d'intervention chirurgicale, le médecin anesthésiste doit être informé.

Naloxone en libre accès : une mesure de santé publique

En France, la naloxone en spray nasal (Narcan) est disponible sans ordonnance depuis 2021. Elle est remboursée pour les patients dépendants aux opioïdes et leur entourage, pour permettre une intervention d'urgence en cas d'overdose avant l'arrivée des secours. Cette mesure de réduction des risques a démontré son efficacité dans la prévention des décès par surdose d'opioïdes.

Conseils pratiques

Si vous avez un proche dépendant aux opioïdes, renseignez-vous sur la naloxone nasale disponible sans ordonnance : elle peut sauver une vie en cas d'overdose. Si vous prenez de la naltrexone, signalez-le avant toute anesthésie ou intervention médicale.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.