Metformine et sitagliptine (DPP-4) : première ligne contre deuxième ligne dans le diabète de type 2

La metformine et la sitagliptine (Januvia et génériques) représentent deux étapes distinctes dans la prise en charge du diabète de type 2 (DT2). La metformine reste le traitement de première ligne universellement recommandé, tandis que les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) sont des options de deuxième ou troisième ligne.

Mécanismes d'action différents

Metformine : biguanide, elle réduit la production hépatique de glucose (néoglucogenèse), améliore la sensibilité à l'insuline au niveau musculaire et ralentit l'absorption intestinale du glucose. Elle n'augmente pas la sécrétion d'insuline et ne provoque donc pas d'hypoglycémie en monothérapie.

Sitagliptine (inhibiteur de la DPP-4) : inhibe l'enzyme dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4), qui dégrade normalement les incrétines (GLP-1 et GIP). En bloquant cette dégradation, elle prolonge l'action des incrétines, qui stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas en fonction de la glycémie (effet glucodépendant) et réduisent la sécrétion de glucagon. Elle n'agit qu'en présence de glycémie élevée, ce qui limite le risque d'hypoglycémie.

Efficacité glycémique

La metformine réduit l'HbA1c de 1 à 1,5 % en moyenne. La sitagliptine réduit l'HbA1c de 0,5 à 1 %. La metformine est donc plus efficace en monothérapie.

De plus, la metformine est la seule antidiabétique orale à avoir démontré une réduction des événements macrovasculaires et de la mortalité dans l'étude UKPDS (chez les patients obèses).

Place dans les recommandations

Les recommandations françaises (HAS) et internationales (ADA, EASD) positionnent la metformine comme traitement de première intention dès le diagnostic de DT2 (en l'absence de contre-indications), associée aux mesures hygiéno-diététiques.

La sitagliptine intervient en deuxième intention, en association avec la metformine (ou en monothérapie si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée), pour améliorer le contrôle glycémique insuffisant sous metformine seule.

Avantages et inconvénients comparés

Metformine :

Neutre sur le poids (avantage)
Effets digestifs fréquents (nausées, diarrhées) surtout en début de traitement — prendre en cours de repas, augmenter progressivement
Contre-indiquée si clairance créatinine < 30 mL/min (risque d'acidose lactique)
Peu coûteuse (générique disponible)
Pas d'hypoglycémie en monothérapie

Sitagliptine :

Bonne tolérance digestive
Neutre sur le poids
Pas d'hypoglycémie en monothérapie ou avec metformine
Utilisation possible en insuffisance rénale (avec adaptation de dose)
Plus coûteuse que la metformine
Risque d'infections urinaires et rhinopharyngées
Rares cas de pancréatite aiguë signalés

Conseils pratiques

Si vous débutez un traitement par metformine, les effets digestifs tendent à diminuer après quelques semaines. Si vous avez besoin d'un examen avec produit de contraste iodé, signalez que vous prenez de la metformine (elle peut devoir être temporairement arrêtée). Ne modifiez jamais votre traitement antidiabétique sans avis médical.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.