Metformine et empagliflozine : deux antidiabétiques, un bénéfice cardiovasculaire différent

La metformine et l'empagliflozine (Jardiance) représentent deux étapes distinctes mais complémentaires dans la prise en charge du diabète de type 2. L'empagliflozine, inhibiteur des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2), a bouleversé les recommandations grâce à ses bénéfices cardiovasculaires et rénaux démontrés.

Mécanismes d'action

Metformine : réduit la production hépatique de glucose, améliore la sensibilité à l'insuline, et ralentit l'absorption intestinale des glucides. Elle n'augmente pas la sécrétion d'insuline.

Empagliflozine (inhibiteur SGLT2) : inhibe le cotransporteur SGLT2 dans le tubule proximal du rein, empêchant la réabsorption du glucose filtré. Cela entraîne une glycosurie (élimination du glucose dans les urines), réduisant la glycémie. Elle réduit également la réabsorption du sodium, avec des effets diurétiques et natriurétiques modérés, contribuant à la baisse tensionnelle et à la réduction de la précharge cardiaque.

Bénéfice cardiovasculaire et rénal de l'empagliflozine

C'est le point fort des inhibiteurs SGLT2 : l'étude EMPA-REG OUTCOME a démontré que l'empagliflozine réduisait :

La mortalité cardiovasculaire de 38 %
Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 35 %
La progression de la néphropathie

Ces bénéfices vont au-delà du simple contrôle glycémique et sont liés à des effets hémodynamiques et métaboliques (réduction de la pression artérielle, diurèse osmotique, réduction des néphrons par effet de décharge glomérulaire).

Les inhibiteurs SGLT2 sont désormais recommandés en priorité chez les patients DT2 avec maladie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite ou insuffisance rénale chronique, indépendamment du niveau d'HbA1c.

Efficacité glycémique

La metformine réduit l'HbA1c de 1 à 1,5 %. L'empagliflozine réduit l'HbA1c de 0,5 à 1 %, avec une réduction additionnelle en association.

Effets sur le poids et la pression artérielle

La metformine est neutre sur le poids. L'empagliflozine entraîne une perte de poids modeste (2 à 3 kg) et une réduction légère de la pression artérielle — des avantages dans le contexte métabolique du DT2.

Effets indésirables spécifiques à l'empagliflozine

Infections génitales fongiques (mycoses vulvovaginales chez la femme, balanites chez l'homme) : fréquentes, dues à la glycosurie
Infections urinaires : fréquence légèrement augmentée
Cétoacidose diabétique (rare, parfois avec glycémie peu élevée — « euglycémique ») : à évoquer en cas de nausées, vomissements, douleurs abdominales
Déshydratation et hypotension : en particulier chez les personnes âgées sous diurétiques
Contre-indiquée si DFG < 20 à 30 mL/min selon les indications

Place dans le traitement

La metformine reste le traitement de première ligne. L'empagliflozine est ajoutée (ou utilisée en alternative si metformine contre-indiquée) chez les patients avec pathologie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque ou néphropathie chronique.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.