Losartan et valsartan : deux sartans dans le traitement de l'hypertension

Le losartan et le valsartan sont deux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA2 ou « sartans »). Utilisés dans l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque et la protection rénale diabétique, ils partagent un mécanisme commun tout en ayant quelques différences pharmacocinétiques.

Mécanisme d'action commun

Les sartans bloquent sélectivement les récepteurs AT1 de l'angiotensine II, empêchant ses effets vasoconstricteurs et son action sur la rétention sodée. La différence essentielle par rapport aux IEC : les sartans ne bloquent pas la dégradation de la bradykinine. C'est pourquoi ils ne provoquent pas la toux sèche caractéristique des IEC, ce qui en fait une alternative privilégiée chez les patients intolérants aux IEC.

Différences pharmacocinétiques

Losartan :

Prodrogue : le losartan est partiellement converti par le CYP2C9 en son métabolite actif EXP3174, qui est 10 à 40 fois plus puissant que la molécule mère
Demi-vie courte (2 heures) mais son métabolite actif a une demi-vie de 6 à 9 heures
Action antihypertensive sur 24 heures malgré la courte demi-vie du losartan lui-même
Une particularité : le losartan est le seul sartan à augmenter l'excrétion urinaire d'acide urique (effet uricosurique), ce qui peut être bénéfique chez les patients hypertendus souffrant de goutte

Valsartan :

Molécule directement active, sans transformation en métabolite actif nécessaire
Demi-vie de 6 à 9 heures
Moins d'interactions médicamenteuses liées au CYP2C9

Indications et données cliniques

Losartan : hypertension artérielle, protection rénale dans la néphropathie diabétique de type 2 avec protéinurie (étude RENAAL), réduction du risque d'AVC chez les hypertendus avec hypertrophie ventriculaire gauche (étude LIFE).

Valsartan : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde (étude VALIANT), insuffisance cardiaque chronique (étude Val-HeFT), post-infarctus avec dysfonction ventriculaire.

Effets indésirables communs

Pas de toux sèche (avantage majeur sur les IEC)
Hyperkaliémie possible
Insuffisance rénale fonctionnelle
Hypotension artérielle
Angio-oedème (plus rare qu'avec les IEC, mais possible)

Les sartans partagent avec les IEC les mêmes contre-indications absolues : grossesse (toxicité fœtale grave à partir du 2e trimestre), antécédent d'angio-oedème sous sartan, sténose bilatérale des artères rénales.

Association IEC + sartan

L'association d'un IEC et d'un sartan (double blocage du système rénine-angiotensine) est contre-indiquée en dehors de situations spécifiques encadrées, en raison d'un sur-risque d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale.

Crise des faux génériques au valsartan (2018)

En 2018, une contamination par des impuretés nitrosamines (NDMA) dans des génériques de valsartan fabriqués par certains industriels a conduit à des rappels de lots à l'échelle mondiale. Ces impuretés sont potentiellement cancérigènes. Ce rappel a conduit à un renforcement des contrôles de qualité pour l'ensemble des médicaments génériques en Europe.

Conseils pratiques

Si vous prenez un sartan et présentez un angio-oedème (gonflement du visage, des lèvres, de la gorge), consultez en urgence. Ne combinez pas un sartan et un IEC sans avis cardiologique.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.