Carbamazépine et lamotrigine : deux antiépileptiques dans l'épilepsie focale

La carbamazépine (Tégrétol) et la lamotrigine (Lamictal) sont deux antiépileptiques majeurs utilisés dans les épilepsies focales (partielles). Ils partagent un mécanisme d'action similaire mais diffèrent par leurs profils d'interactions médicamenteuses, de tolérance et de risque tératogène.

Mécanisme d'action commun

Les deux molécules inhibent les canaux sodiques voltage-dépendants, stabilisant les membranes neuronales en position de repos et empêchant la propagation des décharges épileptiques. Cet effet « use-dépendant » (plus marqué sur les neurones en décharge répétitive) est la base de leur activité antiépileptique.

Indications

Carbamazépine : épilepsies focales de tout type (crises focales, avec ou sans généralisation secondaire). Elle est considérée comme un antiépileptique de référence historique pour les épilepsies focales. Également utilisée dans les névralgies du trijumeau et comme thymorégulateur dans les troubles bipolaires.

Lamotrigine : épilepsies focales, épilepsies généralisées (y compris crises tonico-cloniques), syndrome de Lennox-Gastaut. Également indiquée dans les troubles bipolaires (prévention des épisodes dépressifs). Elle est moins efficace sur les myoclonies.

Induction enzymatique : l'impact majeur de la carbamazépine

La carbamazépine est un inducteur puissant du cytochrome CYP3A4 et d'autres enzymes hépatiques. Elle augmente son propre métabolisme (auto-induction) et accélère le métabolisme de nombreux médicaments co-administrés. Les médicaments dont l'efficacité peut être réduite par la carbamazépine incluent :

Contraceptifs oraux (estrogènes et progestatifs) : la carbamazépine réduit leur efficacité, exposant à un risque de grossesse non planifiée. Une contraception non hormonale est recommandée.
Anticoagulants, antiviraux, immunosuppresseurs, antifongiques, certains antipsychotiques, certains antidépresseurs

La lamotrigine n'est pas un inducteur enzymatique puissant mais est elle-même un substrat sensible aux inducteurs enzymatiques (carbamazépine, phénobarbital) et aux inhibiteurs (valproate).

Tératogénicité comparée

Carbamazépine : tératogène reconnu. Elle augmente le risque de malformations (fentes orales, anomalies cardiaques, spina bifida) et les troubles neurodéveloppementaux chez l'enfant exposé. Les femmes épileptiques sous carbamazépine doivent recevoir de l'acide folique avant et pendant la grossesse.

Lamotrigine : profil de sécurité pendant la grossesse plus favorable que la carbamazépine et surtout le valproate. Elle reste l'antiépileptique le plus utilisé chez la femme enceinte épileptique quand un traitement est indispensable, bien que des ajustements de dose soient souvent nécessaires (les estrogènes gravidiques augmentent le métabolisme de la lamotrigine).

Effets indésirables

Carbamazépine : diplopie, vertiges, nausées, hyponatrémie (syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH), éruptions cutanées, rare aplasie médullaire (surveillance NFS recommandée), hépatotoxicité.

Lamotrigine : rash cutané (risque augmenté en cas d'introduction trop rapide ou d'association avec le valproate), vertige, céphalées, diplopie. Syndrome de Stevens-Johnson en cas d'introduction trop rapide.

Introduction progressive de la lamotrigine

La lamotrigine doit absolument être introduite à dose très faible avec augmentation très lente (sur 6 à 8 semaines selon les schémas). Une introduction trop rapide est le principal facteur de risque de syndrome de Stevens-Johnson.

Conseils pratiques

Ne jamais arrêter ces antiépileptiques brutalement. Signalez immédiatement tout rash cutané à votre médecin. En cas de souhait de grossesse, une consultation neurologique préalable est indispensable pour réévaluer le traitement.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.