Atorvastatine et simvastatine : puissance et CYP3A4 en question

L'atorvastatine et la simvastatine sont deux statines liposolublesi couramment utilisées pour réduire le cholestérol LDL. Si la simvastatine a longtemps été la statine de référence, l'atorvastatine est aujourd'hui souvent préférée en raison de sa plus grande puissance et d'un profil d'interactions médicamenteuses mieux maîtrisé.

Mécanisme d'action commun

Les deux molécules inhibent l'HMG-CoA réductase, enzyme clé de la synthèse hépatique du cholestérol. Elles réduisent le LDL-cholestérol, les triglycérides à un moindre degré, et augmentent légèrement le HDL-cholestérol.

Puissance comparative

Simvastatine : à 20 mg, réduction du LDL d'environ 30 à 35 % ; à 40 mg, d'environ 35 à 40 %. La dose maximale autorisée est de 40 mg (la dose de 80 mg a été retirée des recommandations en raison d'un sur-risque de myopathie).

Atorvastatine : à 20 mg, réduction du LDL d'environ 43 à 46 % ; à 40 mg, d'environ 48 à 52 %. Dose maximale : 80 mg. L'atorvastatine est donc significativement plus puissante à même dosage.

Pour des objectifs de réduction du LDL identiques, l'atorvastatine permet d'y parvenir à des doses plus faibles, avec une marge de manœuvre plus grande.

Le CYP3A4 : un risque d'interactions plus marqué pour la simvastatine

Les deux statines sont métabolisées par le CYP3A4. Cependant, la simvastatine est plus sensible aux inhibiteurs de ce cytochrome. En cas d'association avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (certains antifongiques azolés, claritromycine, érythromycine, ciclosporine, inhibiteurs de protéases VIH), les concentrations de simvastatine peuvent augmenter considérablement, majorant le risque de myopathie voire de rhabdomyolyse.

La dose maximale de simvastatine est limitée à 20 mg en cas d'association avec certains médicaments (amlodipine, amiodarone, vérapamil, diltiazem). Ces restrictions n'existent pas avec l'atorvastatine dans les mêmes termes, bien que ce dernier soit également un substrat du CYP3A4.

Les deux peuvent être affectées par le jus de pamplemousse (inhibiteur du CYP3A4 intestinal) : il est préférable de l'éviter ou de prendre la statine à distance.

Risque musculaire

La myopathie (douleurs musculaires avec élévation des CPK) est plus fréquente avec la simvastatine à forte dose (80 mg — dose désormais déconseillée), et en cas d'interactions médicamenteuses. Les deux statines peuvent provoquer des myalgies. Le risque est accru chez les personnes âgées, les insuffisants rénaux, les patients sous fibrates ou niacine.

Données cliniques

La simvastatine a bénéficié de l'étude 4S (prévention secondaire après infarctus) et de l'étude HPS. L'atorvastatine a été validée dans les études ASCOT, TNT et CARDS. Les deux ont des données probantes en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire.

Conseils pratiques

La simvastatine se prend le soir (la synthèse hépatique du cholestérol est nocturne). L'atorvastatine, grâce à sa longue demi-vie, peut être prise à n'importe quel moment de la journée. En cas de myalgies persistantes sous statine, ne pas arrêter sans avis médical : une réévaluation est nécessaire.

Demandez conseil à votre pharmacien ou médecin.